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      深圳市公益服务平台求助申请表

      申请人信息

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      性 别

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      婚姻状况

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      工作单位

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      联系电话

      使用救助
      服务记录

      没有
      曾经有(请注明服务及时间)
      现仍有接受服务(请注明)

      主要问题描述

      服务要求

      问题需求(可多?。?/p>

      • 住房安排
      • 领养
      • 吸毒/酗酒/赌博
      • 行为问题
      • 儿童照顾
      • 家庭暴力(虐儿  虐待配偶  虐老)
      • 情绪(死亡  疾病  自杀  悲剧  其他)
      • 职场压力
      • 经济救援
      • 院舍住宿安排(儿童  青少年  老人)
      • 康复服务(身体残疾  智障  精神康复)
      • 婚姻问题
      • 家庭关系(姻亲  兄弟姐妹  父母子女  其他)
      • 人际关系(朋友  同事  邻居  其他)
      • 学习问题
      • 精神病
      • 司法矫正/安置帮教
      • 其他(注明:

      代理人信息

      姓 名

      性 别

      年 龄

      与申请人关系

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      单位地址

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